摘要：慢性乙肝患者在我们临床工作中经常遇见，据世界卫生组织报道，全球约有20亿人曾感染过乙肝，其中3.5亿为慢性乙肝感染者。而我国又是一个乙肝大国，据统计，我国乙肝病毒表面抗原（HBsAg）携带者高达10%，大约有2300万乙型肝炎患者，乙肝感染后有5%-10%的感染者转变为慢性携带者，20%-30%携带者死于相关的远期并发症。如肝硬化，肝癌等。针对乙肝在我国的广泛存在，就慢性乙肝在抗病毒治疗中的一些实际问题，做一阐述。

　　关键词： 乙肝  抗病毒  干扰素  拉米夫定  耐药1  慢性乙型肝炎抗病毒治疗的适应症选择适应症包括：①HBV-DNA≥105拷贝/ml（HBeAg阳性者为HBV-DNA≥104拷贝/ml）。②ALT ≥2×ULN（正常值上限），如果干扰素治疗：ALT应≤10×ULN,血胆红素水平<2×ULN。③如ALT<2×ULN,但肝组织学显示Knodell.HAI≥4或G2炎性坏死。具有①并有②或③的患者，进行抗病毒治疗，对达不到上述指标者，应监测病情变化。如果持续HBV-DNA阳性，且ALT异常，也考虑抗病毒治疗。但须注意以上 ALT升高是否是由酒精、药物和其他原因引起的，也应排除用降酶药后ALT暂时性正常。

　　2  现阶段乙肝抗病毒药物有哪几类，各有何优缺点2.1干扰素类药物  以干扰素α为代表，包括：聚乙二醇干扰素α，以及正在研究的胸腺肽α、白介素12等。这类药物的主要作用是增强免疫功能，同时也有直接抑制病毒的作用。干扰素类药物的优点：疗程相对固定，HBeAg血清转换率较高，疗效相对持久，耐药变异少。缺点：需要注射给药，不良反应明显，对母婴垂直传播效果不佳，不适于肝功能失代偿者。

　　2.2核苷（酸）类似物  以拉米夫定（贺普丁）为代表，包括：阿德福韦（贺维力）、恩替卡韦（博路定），以及正在研究实验中的特比夫定、特诺福韦、恩曲西他平、克拉夫定等。这类药物直接抑制病毒复制。优点：口服给药，抑制病毒强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿期。缺点是疗效相对不固定，HBeAg血清转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情变化等。

　　目前已经获取临床应用的药物是干扰素、聚乙二醇干扰素α、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦。苦参属中药抗病毒药，抗病毒有限，对垂直传播及感染时间长的同样无疗效，同干扰素，但无副作用，可联合干扰素或拉米夫定治疗乙肝。

　　3  核苷（酸）类似物抗病毒药物的停药时间在临床中核苷（酸）类似物应用十分广泛，给乙肝患者带来福音，但一旦使用上停药就很困难，停药极易反跳，甚至不得不终身用药，但它也有一定的停药标准。口服抗病毒药治疗，仅有2%的患者HBsAg转阴，较高的比例16%-24%的患者可出现HbeAg转阴，这就要求我们和患者都要理性地认识乙肝治疗的结果。如果大三阳，拉米夫定服药1年后，患者已检测不到乙肝DNA或DNA指标低于正常值下限，转氨酶正常，其乙肝e抗原转阴，但未出现乙肝e抗体时，则需继续服药，直至e抗体出现才考虑停药。e抗体出现后，再查2次（每次至少间隔6个月），其乙肝DNA、转氨酶、e抗体指标保持不变可停药，停药后仍需监测。如果是小三阳，拉米夫定治疗至少1年，复查3次（每次间隔6个月），其指标无变化可停药。阿德福韦、恩替卡韦停药指标同上。

　　4  核苷（酸）类似物抗病毒耐药该如何处理核苷（酸）类似物抗病毒虽然副作用相对少，口服方便，但耐药问题临床中经常遇见，拉米夫定应用1年15%-25%患者耐药，4年后耐药率达70%-80%。阿德福韦应用2年内极少出现耐药，但4年时有15%-20%患者耐药。如果拉米夫定或替米夫定发生耐药变异，可加用阿德福韦，使用1个月后停拉米夫定。如果选用恩替卡韦，则应停用拉米夫定或替米夫定。首次应用阿德福韦发生变异，可换用恩替卡韦。如果恩替卡韦耐药，且以前没有用过阿德福韦，可换用阿德福韦。我们选用抗病毒药时，要考虑耐药问题，建议以拉米夫定为基础，减少对以后治疗带来不必要的麻烦，并且拉米夫定临床用药经验较多，其它核苷（酸）类似物药物潜在的副作用尚未完全显现。但阿德福韦和恩替卡韦也可一线用药。

　　5  孕妇妊娠早期或末期发现急性乙型肝炎该如何处理在妊娠早期用任何药物都存在风险，或多或少都对胚胎产生影响，暂时没有好办法。妊娠晚期，胎儿发育比较成熟，在患者严重的情况下，除一般的治疗外，在患者知情和权衡利弊的基础上，可考虑抗病毒治疗。根据国外的经验，拉米夫定和替米夫定对孕妇安全性相对较高，但不推荐常规用于孕妇。

　　6  乙肝抗病毒药物是否可联合用药关于联合用药各家报道不一，现有的临床资料有：聚乙二醇干扰素α治疗8周后联合拉米夫定可显著提高病毒应答率。拉米夫定和阿德福韦联合并不能提高临床抗病毒效果，恩替卡韦和拉米夫定联合已有应用。